Анкета

ФИО

Дата рождения

Возраст/рост/вес

Ваш email

Ник в Instagram

Профиль деятельности

Для Ж : Беременность/ГВ (кол-во недель, сколько уже на ГВ, когда планируете завершать):

Жалобы

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Вредные привычки:

Считаете, что у вас есть лишний вес (недобор веса)? Сколько кг?

Аллергия на лекарства, продукты, бытовая:

Болели ковид? Как перенесли? Как восстанавливались?

Принимаете/принимали ли вы антибиотики? Как часто?

Принимаете/принимали ли вы ИПП - ингибиторы протонной помпы (омез омепразол)?

Перечислите все лекарства, витамины и БАДы, которые принимаете в настоящее время:

Ниже уточните наличие тех или иных заболеваний.
Если заболевания нет, пропустите пункт. Если есть, уточните в какой фазе (острая/ремиссия)

Сердечно-сосудистые заболевания

инфаркт
сердечная недостаточность
артериальная гипертензия
инсульт

Онкология (какого органа)

Болезни вен

тромбоэмболия
тромбофлебит
тромбоз

Заболевания ЛОР-органов

Неврологические болезни

Болезни печени

гепатит
цирроз

Психические болезни

Аутоиммунные болезни

АИТ
псориаз
витилиго
волчанка

Эндокринные болезни

Болезни глаз

катаракта
диабетическая ретинопатия
миопия

Болезни дыхательной системы

Болезни мочевыделительной системы

пиелонефрит
гломерулонефрит
цистит
камни

Болезни органов пищеварения

Нарушения в работе желчного

Болезни костно-мышечной системы

артрит
остеохондроз
артроз
остеопороз

Болезни кожи

Инфекционные заболевания

Паразитарные заболевания

Кандидоз (молочница) - как часто?

Гинекологические заболевания

эндометриоз
миома матки
фиброзно-кистозная мастопатия
синдром поликистозный яичников
бесплодие
эрозия шейки матки
дисплазия шейки матки

Алкоголизм, лекарственная или наркологическая зависимость

ИСПЫТЫВАЕТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ?

ИМЕЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ (ТОЛЬКО ДЛЯ МУЖЧИН)

Боль при эякуляции
Затруднения с достижением/удержанием эрекции
Преждевременная эякуляция
Бесплодие
Сниженное качество спермы
Хронический простатит
Пониженная сексуальная активность

ИМЕЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ (ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН)

Повышенная сексуальная активность
Пониженная сексуальная активность
Задержка менструаций
Боль в низу живота независимо от дня цикла
Менструальные боли
Обильные менструации
Приливы
Бесплодие

Способ контрацепции:

презерватив
диафрагма
таблетки
внутриматочная спираль
прерванный половой акт
не веду половую жизнь

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ

Опишите ваш рацион (можно за сегодня)

Сколько приёмов пищи в день?

Как много углеводов в рационе? (Мучное, сахаросодержащее, фрукты и тд)

Как много белковой пищи? (Мясо, птица, рыба, яйца, морепродукты, субпродукты, творог и тд)

Как много жиров? Каких?

Как много овощей?

Как много молочных продуктов?

Как много фастфуда/готовых блюд/полуфабрикатов/блюд из ресторанов? Каких?

Какую воду используете для питья?

Сколько пьёте чистой воды в день?

менее 1л.

1л. - 1.5 л.

1,5 л. - 2 л.

более 2х л.

ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Как много стресса в вашей жизни?

совсем нет

присутствует редко

присутствует часто

Во сколько ложитесь спать?

21:00-23:00

23:00-01:00

позже 01:00

Как часто работаете по ночам?

никогда

редко

часто

Просыпаетесь ли ночью? (если «Да», то почему)

Чувствуете себя отдохнувшим после сна?

да

нет

Активность в течение дня

Сидячий образ жизни (домашний быт, сидеть с ребенком, до 6 тыс шагов)
Сидячий образ жизни + несколько тренировок
Легкая активность (ходить в офис, немного ходить пешком, 6–10 тыс шагов)
Легкая активность + несколько тренировок в неделю
Умеренная активность (много занятости в течение дня (на ногах), много ходьбы, от 15 тыс шагов)
Умеренная активность + плюс несколько тренировок
Высокая активность (работа, связанная с тяжелым физическим трудом, больше 20 тыс шагов в день)
Высокая активность + интенсивные тренировки каждый день

Занимаетесь спортом? Как часто?

От кого узнали о работе со мной?

Что хотели бы наладить в вашем организме? Какая цель обращения к нутрициологу?